(Действующий) Приказ Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
 ┌─┐ 3 - руководитель организации               │                                     ┌─┬─┐
 │ │ 4 - представитель организации*(3)          │ Данное заявление представлено (код) │ │ │
 └─┘                                            │                                     └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │                  ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │с приложением на  │ │ │ │  страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │                  └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │                                  ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │с приложением копий документов на │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │                                  └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
(фамилия, имя, отчество полностью) │
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН*(4)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │Дата представления       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │заявления                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона                      │Зарегистрировано    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                │      за N          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
_____________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │     │
    (подпись)         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     │
(дата) │
Наименование документа, │
подтверждающего полномочия представителя │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │   _________________        _________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │    (фамилия, И.О.)              (подпись)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
_______________________________________ _______________________________________ ____________________________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись)
*(1) Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в
букмекерских конторах и тотализаторах.
*(2) Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной
зоне.
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘                                                                                                                 └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘           └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         о регистрации объекта (объектов)
1240 1024 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
Сведения об игровых столах:* лист А
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов                         Почтовый индекс  │ │ │ │ │ │ │         Код региона  │ │ │
                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения)         │ │ │ │ │ │ │ │ │       (строения)      │ │ │ │ │ │ │ │ │   Номер офиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘