(Действующий) Приказ Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации и наличием
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
лицензии*(1) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
разрешения*(2) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации)
просит зарегистрировать объекты налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению к настоящему заявлению
                                     ┌─┬─┬─┐                                                 ┌─┬─┬─┐
Приложение к заявлению составлено на │ │ │ │ страницах с приложением копий документов*(3) на │ │ │ │ листах.
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа
в настоящем заявлении, подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления
 ┌─┐ 3 - руководитель организации               │                                     ┌─┬─┐
│ │ 4 - представитель организации*(3) │ Данное заявление представлено (код) │ │ │
└─┘ │ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │с приложением на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │                  └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │с приложением копий документов на │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
(фамилия, имя, отчество полностью) │
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ИНН*(4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
_____________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
(дата) │
Наименование документа, │
подтверждающего полномочия представителя │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ _________________ _________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │    (фамилия, И.О.)              (подпись)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
_______________________________________ _______________________________________ ____________________________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись)
*(1) Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в
букмекерских конторах и тотализаторах.
*(2) Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной
зоне.
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
1240 1024 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Сведения об игровых столах:* лист А
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘