┌────────────┬───────────────┐
                                           │Лист N ____ │Всего листов___│
┌───────────────────────────────┬───┬───────────────────┴───────────────┤
│1. ЗАЯВЛЕНИЕ*(1)               │2  │Заполняется специалистом органа    │
│______________________________ │   │кадастрового учета*(2)             │
│     (полное наименование      │   ├───────────────────────────────────┤
 │______________________________ │   │регистрационный N ________________ │
│   органа кадастрового учета)  │   │количество листов заявления ______ │
│______________________________ │   │количество прилагаемых             │
│                               │   │документов_______  (листов в       │
│                               │   │них________                        │
│______________________________ │   │подпись _________ ________________ │
│                               │   │"___ "__________ __________ г.     │
├─────┬─────────────────────────┴───┴───────────────────────────────────┤
│ 1.1 │                                                 ┌─┐        ┌─┐  │
│     │Прошу осуществить государственный учет изменений │ │здания, │ │  │
│     │                                                 └─┘        └─┘  │

│     │           ┌─┐           ┌─┐                                     │
│     │сооружения,│ │помещения, │ │объекта незавершенного строительства │
│     │           └─┘           └─┘                                     │