Груз получил ______________ числа      ┌────────────────┬──────────┬────┐
________ месяца _________ г.           │Провозная плата │          │    │
 по доверенности N ______ от ______ г.  │                │          │    │
 Паспорт серии _______ N ______________ ├────────────────┼──────────┼────┤
прописан в г. ________________________ │Проводник       │          │    │
ул. _____________ дом N ______________ │                │          │    │
кв. N _____________                    ├────────────────┼──────────┼────┤
                                       │Охрана ж.д.     │          │    │
                                       │                │          │    │
Расписка получателя __________________ ├────────────────┼──────────┼────┤
                                       │Сбор за объ-    │          │    │
                                       │явлен.          │          │    │
Платежи взысканы на станции назначения │ценность        │          │    │
по квитанции разных сборов N _________ ├────────────────┼──────────┼────┤
                                       │                │          │    │
                                       ├────────────────┼──────────┼────┤
Товарный кассир __________ (Подпись)   │                │          │    │
                                       ├────────────────┼──────────┼────┤
                                       │Итого по        │          │    │
                                       │прибытии        │          │    │
                                       └────────────────┴──────────┴────┘

Календарные штемпеля о времени

Календарные штемпеля пунктов перехода