N  п/п	Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод
	Наименование вещества или показателя	Единица измерения	Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента
Выпуск N 1 (бассейн канализования)1

N п/п	Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод
	Наименование вещества или показателя	Единица измерения	Фактическая концентрация i-го загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента
Выпуск N ... (бассейн канализования)
1

Примечание.

1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.

2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент отводит в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации. Фактические концентрации могут содержать превышения максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении N 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации". Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества и микроорганизмы, запрещенные к применению и (или) сбросу в централизованную систему водоотведения.

3. Наличие локальных очистных сооружений

4. Год постройки локальных очистных сооружений _____________________

5. Состав локальных очистных сооружений ____________________________

6. Среднесуточный фактический объем отводимых сточных вод за истекший календарный год __________________ .

К декларации прилагаются:

копия приказа территориального органа Росприроднадзора об установлении нормативов допустимых сбросов абонентов, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение N 1);

схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и контрольных канализационных колодцев, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение N 2);

копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение N 3).

Срок действия декларации:

_________________________________________________________________________

Начало "___"__________ 20__ г.

Окончание "___"__________ 20__ г.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Представитель абонента ___________________ Ф.И.О. __________________

Подпись

Дата МП.

Форма
плана по обеспечению соблюдения требований к составу и свойствам сточных вод, установленных в целях предотвращения негативного воздействия на работу централизованной системы водоотведения

СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ:

_______________________________________________ ______________________________________________

(наименование организации, осуществляющей (наименование абонента)

водоотведение)

_______________________________________________ _______________________________________________

(должность и Ф.И.О руководителя, подпись, дата) (должность и Ф.И.О руководителя, подпись, дата)

ПЛАН

_________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес объекта абонента)

по обеспечению соблюдения требований к составу и свойствам сточных

вод, установленных в целях предотвращения негативного воздействия

на работу централизованной системы водоотведения

с _______________ г. по ______________ г.

N п/п	Наименование мероприятия (этапа мероприятия, по которому планируется соблюдение требований)	Номер канализационного выпуска в централизованную систему водоотведения	Срок выполнения	Ориентировочная стоимость мероприятий, (тыс. рублей)	Перечень загрязняющих веществ, показателей общих свойств сточных вод, по которым планируется достижение установленных требований	Концентрация загрязняющих веществ в сточных водах, показатели общих свойств сточных вод после осуществления мероприятия (этапа мероприятия), ( , единиц, °С)	Ответственный исполнитель	Примечание
1.
2.
3.

Исполнитель ___________________ ____________________ _________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (телефон)

МИНИМАЛЬНЫЕ НОРМЫ

водообеспечения при водоснабжении населения

путем подвоза воды

Вид (цель) водопотребления	Нормы водообеспечения для климатических зон ( на человека в сутки)
	I	II	III - IV
Питье	2 ─ 4	2,5 ─── 5	4 ─ 7
Приготовление пищи, умывание	7	8	10
Удовлетворение санитарно-гигиенических потребностей человека и обеспечение санитарно-гигиенического состояния помещения	22	32	40
Всего	31 -- 33	42,5 --- 45	54 -- 57

Примечание.

1. В настоящем документе в числителе указаны нормы водообеспечения взрослого населения и подростков (от 14 лет и старше), в знаменателе - нормы для детей от 1 года до 14 лет и кормящих женщин.

2. Климатические зоны определены в соответствии со строительными нормами и правилами.

3. Дополнительно к нормам, указанным в настоящем документе, для лечебных нужд предусматривается 5,5 воды в сутки на каждого больного, находящегося в лечебном учреждении, независимо от климатической зоны и режима водообеспечения.