2. Число, месяц, год и место рождения
3. Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации, кем и когда выдан
4. Адрес места жительства (места регистрации, фактического проживания)
5. Реквизиты документа об образовании (наименование образовательной организации, год окончания, номер, квалификация, специальность)
5.1. Ученая степень (при наличии)
6. Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
7. Сфера деятельности общественного инспектора			*

8. Стаж работы, соответствующей области специализации

_________________________________________________________________________

(наименования организаций указываются так,

как они назывались на период работы)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

9. Согласен (на) на обработку, а также публикацию моих персональных

данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору в сети Интернет.

Приложение: 1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г. Подпись _____________

_____________________________

* Указывается номер сферы деятельности общественного инспектора в соответствии с примерным перечнем сфер деятельности общественных инспекторов в области промышленной безопасности, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору. Заполняется должностным лицом Ростехнадзора.

В _______________________________

(указывается наименование

территориального органа

Ростехнадзора)

от _____________________________

(Ф.И.О. общественного инспектора)

Сообщение
общественного инспектора в области промышленной безопасности, привлекаемого Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору, о выявлении нарушений требований промышленной безопасности

По результатам проведенного наблюдения в рамках осуществления общественного контроля в области промышленной безопасности на опасном производственном объекте, эксплуатируемом ____________________________ , (указывается наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя), расположенном по адресу _____________, выявлены следующие нарушения требований промышленной безопасности:

Nп/п	Описание и характер выявленных нарушений	Нормативный правовой акт, нормативный технический документ требования которого нарушены или (и) не соблюдены
1.
2...

"___" ________________ 20___ г. Подпись _____________

Принял(а):

________________________________________________________________________*

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Дата и время приема (московское) _______________________________________*

_____________________________

* Заполняется должностным лицом территориального органа Ростехнадзора

Квалификационные требования
к общественным инспекторам в области промышленной безопасности, привлекаемым Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору

Общественный инспектор в области промышленной безопасности, привлекаемый Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору, должен соответствовать следующим квалификационным требованиям:

а) иметь высшее или среднее профессиональное образование по профилю, соответствующему заявленной сфере деятельности общественного инспектора;

б) иметь опыт работы, соответствующей заявленной сфере деятельности общественного инспектора, не менее 5 лет;

в) знать требования промышленной безопасности в соответствующей сфере деятельности общественного инспектора.