Действующий
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда
за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | | Место рождения | |
| Срок действия документа | |
┌─┐ ┌─┐
В настоящее время: │ │ работаю, │ │ не работаю (сделать отметку в
└─┘ └─┘ соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
|
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | | |
N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан
Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
Российской Федерацией" прекратить выплату дополнительного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской
Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по
категории (делается отметка в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ лишением соответствующих государственных наград и званий;
└─┘
┌─┐
│ │ выходом из гражданства Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ отказом от дополнительного материального обеспечения для назначения
└─┘ дополнительного материального обеспечения по другому основанию.
