Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 июня...

┌─┐

в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐
│ │ прекращением выполнения оплачиваемой работы с_________(указать дату);
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ восстановлением в правах на государственные награды и звания;
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ приобретение гражданства Российской Федерации;
└─┘

┌─┐

┌─┐
│ │ возобновление выплаты пенсии.
└─┘

┌─┐

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой

приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального

обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных

наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное

обеспечение), выход из гражданства Российской Федерации) не позднее

следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, на основании которых было назначено дополнительное

материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и

получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального

обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской

Федерации ущерб;

г)__________________________________________________________________

(иное)

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого

выбора гражданина):

      а) ┌─┐ направить  уведомление,   подтверждающее факт  и дату  приема
        │ │ территориальным   органом    Пенсионного   фонда   Российской
        └─┘ Федерации   настоящего   заявления   и представленных    мною

а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

документов, на адрес электронной почты______________________;

(адрес электронной почты

гражданина (его

представителя)

      б) ┌─┐ осуществлять    информирование   о    ходе     предоставления
        │ │ государственной услуги путем   передачи текстовых   сообщений
        └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления

          ┌─┐
          │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
          └─┘   _______________________________________________________,

┌─┐

(адрес электронной почты)

          ┌─┐
          │ │ на абонентский номер устройства   подвижной радиотелефонной
          └─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.

┌─┐

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

Форма поиска