Действующий
(уполномоченный работник) __________________
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____"___________________ ______г. ______________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
и _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____"____________________ _____г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
заключили брак _________________________________________________________,
о чем ____________ года __________________ месяца _________________ числа
составлена запись акта о заключении брака N _____________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ____________________________________________________________________
жене ____________________________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа записи актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
(наименование органа записи актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "_____"_______________________ ______г.
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _________________
