Действующий
Приложение N 4
к приказу Россельхознадзора
от 05.05.2017 N 421
Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа)
об уничтожении запрещенной к ввозу продукции
________________20_ г. _________________________________
1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения о незаинтересованных лицах:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения о лице, у которого изъята (в соответствии с
Актом от_________
N_________) запрещенная к ввозу продукция:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
должность и место работы, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Вид (наименование) изъятой запрещенной к ввозу продукции, код
ТН ВЭД
_________________________________________________________________________
(количество указывается цифрами и прописью)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Дата, время и место уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Способ уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:
_________________________________________________________________________
7. Информация о применении фото- и киносъемки, видеозаписи:
_________________________________________________________________________
(указывается дата и время проведения киносъемки, видеозаписи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, составившего акт: ____________________________
______________________________ ___________________ ___________________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
Подписи незаинтересованных лиц:
