┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

(дата) │

│_______________________ _________________________

│ (фамилия, И.О.(1)) (подпись)

М.П.(2) │

______________________________

(1) Отчество указывается при наличии.

(2) При наличии печати.

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                     ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                     ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┐
                     КПП  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    Стр. │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Раздел 1. Сведения о возможностях использования модели контрольно-кассовой техники

Показатели Код Значения показателей

строки

  Контрольно-кассовая техника                       ┌─┐
 предназначена для использования        010        │ │ 1 - да, 2 - нет
 только в автоматических устройствах               └─┘

Контрольно-кассовая техника ┌─┐

для расчетов

  Контрольно-кассовая техника                       ┌─┐
 предназначена только для               020        │ │ 1 - да, 2 - нет
 осуществления расчетов с                          └─┘

Контрольно-кассовая техника ┌─┐

применением электронных средств

платежа в сети "Интернет"

  Контрольно-кассовая техника                       ┌─┐
 является автоматизированной            030        │ │ 1 - да, 2 - нет
 системой для бланков строгой                      └─┘

Контрольно-кассовая техника ┌─┐

отчетности

Достоверность и полноту сведений, указанных

на данной странице, подтверждаю: __________________ ___________________

(подпись) (дата)

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                     ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                     ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┐
                     КПП  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    Стр. │ │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Раздел 2. Сведения о соответствии модели контрольно-кассовой техники

требованиям законодательства Российской Федерации о применении

контрольно-кассовой техники

Показатели Код Значения показателей

строки

  Дата выдачи и номер                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 положительного экспертного        040      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 заключения экспертной                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата выдачи и номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 организации о соответствии                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 модели контрольно-кассовой                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 техники требованиям                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

организации о соответствии ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 законодательства Российской                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Федерации о применении                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 контрольно-кассовой техники и              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

законодательства Российской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 сведения, содержащиеся в таком             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 заключении                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

сведения, содержащиеся в таком ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  Наименования моделей фискальных            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 накопителей, сведения о которых   050      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 содержатся в реестре фискальных            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘