Действующий
Полное фирменное наименование банка-банкрота ____________________________
Регистрационный номер банка-банкрота ____________________________________
Номер по порядку | Номер кредитора по реестру требований кредиторов | Фамилия, имя, отчество | Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность | Размер выплаты Банка России в соответствии с реестром выплат Банка России | Адрес регистрации, адрес для почтовых уведомлений, контактный телефон, электронная почта (при наличии) | Место осуществления выплаты вкладчику | Размер осуществленной выплаты Банка России | Вид и реквизиты (дата и номер) документа банка-агента, подтверждающего осуществление выплат Банка России | Информация об изменениях в реестре выплат Банка России |
внесенных на основании изменений, поступивших из Банка России | внесенных банком-агентом при осуществлении выплат Банка России |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
| Итого: | | | | | | | |
банка-агента ______________________/____________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
1. Итоговые суммы рассчитываются по
графам 5,
8.
2.
Графы 1-7 заполняются на основании
реестра выплат Банка России и дополнений к реестру выплат Банка России.
3. В
графе 11 банк-агент указывает информацию об изменении при осуществлении выплат каких-либо сведений, указанных в
графах 3,
4,
7.
Приложение 12
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)
о восстановлении срока для обращения с заявлением об осуществлении
Вкладчик_________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _____ _______________________ ___________ года
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(вид документа: паспорт или
_________________________________________________________________________
серия __________ номер _______________ выдан ___ ____________ ______ года
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Прошу восстановить срок подачи заявления на осуществление выплаты Банка
России по вкладу_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
причина пропуска срока подачи заявления вкладчиком в соответствии с
перечнем, указанным в пункте 2 статьи 7 Федерального закона "О выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не
участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в
банках Российской Федерации")
и осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не
участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в
банках Российской Федерации" выплату Банка России по вкладу, размещенному
в________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота или его филиала
с указанием их местонахождения)
┌────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Номер по реестру│ Номер договора │ Дата заключения договора │
│ требований │ банковского вклада │ банковского вклада │
│ кредиторов │ (банковского счета) │ (банковского счета) │
├────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
└────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────────┘
┌────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────────┐
В соответствии со
статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации,
статьями 2, 5, 7, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по
