Начальнику Межрайонной ИФНС
России N [значение] по [указать регион]

от [полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица]
ИНН/КПП [значение]
[адрес нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица]

Заявление о проведении сверки расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам

Прошу провести совместную сверку по налогам, сборам, пеням и штрафам по состоянию расчетов на [число, месяц, год] по следующим налогам (сборам):

[указать вид налога, КБК].

Способ получения акта сверки: [лично (с указанием контактного телефона, для организаций - Ф. И. О. представителя организации)/почтовым отправлением (для организаций с указанием фактического адреса организации)].

[должность] [подпись] [Ф. И. О.]

[число, месяц, год]

М. П.