Прошу провести совместную сверку по налогам, сборам, пеням и штрафам по состоянию расчетов на [число, месяц, год] по следующим налогам (сборам):
[указать вид налога, КБК].
Способ получения акта сверки: [лично (с указанием контактного телефона, для организаций - Ф. И. О. представителя организации)/почтовым отправлением (для организаций с указанием фактического адреса организации)].
[должность] [подпись] [Ф. И. О.]
[число, месяц, год]
М. П.