НА ОБОРОТЕ:
Груз проверил и пропустил
постовой подпись
"__" ____________ 19__ г.
N п/п | Фамилия, имя и отчество | Зани- маемая долж- ность | В какой цех, уча- сток, сооружение и т.п. разрешает- ся вход | Серия и N паспорта (удостове- рения) и кем выдан | Домашний адрес | Приме- чание |
Наимено- вание и N пропуска | Фамилия, имя и отчество | Зани- маемая долж- ность | Срок дей- ствия про- пуска | Та- бель- ный N | В какой цех, учас- ток, соору- жение про- пуск выдан | Рас- писка в по- луче- нии | Отметка о сдаче или утере пропуска |
_______________________________________________________
(наименование отряда, подразделения ВОХР порта, завода)
_______________________________________________________
(город, область нахождения подразделения)
"__" ____________ 19__ г. в __ час. __ мин.
Я ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
задержал нижепоименованного:
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя и отчество ________________________________________________
(полностью)
3. Год рождения __________________________________________________
4. Место рождения ________________________________________________
5. Партийность ___________________________________________________
6. Место работы, должность _______________________________________
__________________________________________________________________
7. Адрес местожительства _________________________________________
8. Паспорт (удостоверение личности) Серия _____ N ________________
когда и кем выдан ________________________________________________
9. Место задержания ______________________________________________
(КПП, территория порта, завода и т.д.)
10. За что задержан ______________________________________________
__________________________________________________________________
(краткая формулировка причин задержания)
11. Что было обнаружено при задержании ___________________________
__________________________________________________________________
(наименование, количество, вес, мера, упаковка)
12. Кто отобрал вещественное доказательство у задержанного _______
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
13. Подпись задержанного _________________________________________
14. При задержании присутствовали: _______________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес и подпись каждого)
15. Объяснение задержанного ______________________________________
__________________________________________________________________
Протокол мне зачитан, правильность записи данных мною
объяснений подтверждаю: __________________________________________
Подпись задержанного: _____________________________
Подпись составителя протокола: ____________________
Подпись свидетелей: _______________________________
Протокол с личностью (указать вещественные доказательства)
принял: __________________________________________________________
Дата, должность, Ф.И.О. __________________________________________
Роспись ___________________________________________
N п/п | Дата задер- жаний и вре- мя | Фамилия, имя, отчес- тво задер- жанного, N и серия паспорта и кем выдан | Служеб- ное по- ложение задер- жанного | Где произ- ведено задер- жание | Кем задер- жан (долж- ность, фами- лия) | За что задер- жан, N про- токола | Что изъя- то при задержа- нии и стоимость изъятого | Куда на- правлен задер- жанный и N прото- кола | Решение судебных или адми- нистра- тивных инстанций |
К-во посту- пивших бланков | К-во израс- ходо- ванных бланков за день | Остаток бланков на сле- дующий день | Из заполненных бланков пропусков | |||
выдано за день | возвра- щено за день | не возвраще- но разовых пропусков | причина не- возвращения пропусков | |||
N п/п | Дата прихода и расхода | Наименование документов и N, по которым запри- ходованы или списаны в расход бланки пропусков | Поступило за месяц | Убыло за месяц | Остаток на 1-е число месяца |
N п/п | Дата | Фамилия, имя, отчество | Занимаемая должность | Домашний адрес | Отметка о принятых мерах и результатах | Что принято в отношении ли- ца, потерявше- го пропуск |
КП военизированной охраны ___________
_______________________________ порта
Прошу пропустить _____________________________________________
(должность)
т/х "_______________________" тов. _______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с его личными вещами (указать количество выносимых мест -
чемоданов, свертков и т.д.)
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
Всего мест __________________________
(прописью)
Капитан (старпом)
-----------------
(подчеркнуть)
т/х _________________________________________ (__________________)
М.П.
"__" ____________ 19__ г.
(число) (месяц)
__________________________________________________________________
(ОБОРОТНАЯ СТОРОНА)
Количество мест проверил
и пропустил постовой ________________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.
(число) (месяц)