N про- то- кола | Дата и время | Кем дос- тав- лен в мед- выт- рез- ви- тель | Ф.И.О., год, число, месяц и место рожде- ния | Номер паспорта или дру- гого до- кумента, удосто- веряюще- го лич- ность, кем и когда выдан | Место жи- тель- ства | Место рабо- ты, долж- ность | Пар- тий- ность | Резуль- тат медос- мотра и сведе- ния об оказа- нии ме- дицин- ской помощи | Реше- ние, при- нятое в от- ноше- нии дос- тав- лен- ного | Приме- нены сред- ства прину- ди- тель- ного удер- жания | Отмет- ка об уплате за со- держа- ние | При- меча- ние | |
дос- тав- ле- ния | вы- пис- ки | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
"__" ___________ 19__ г. _________________________________________
(место составления протокола)
дежурный-инспектор _______________________________________________
(звание, фамилия, инициалы)
принял на вытрезвление гр-на(ку) ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
доставленного(ую) ________________________________________________
(указать время, фамилии и инициалы работников
_________________________________________________________________,
милиции, членов ДНД, граждан)
одетого(ую) ______________________________________________________
(перечислить предметы одежды и описать их состояние)
__________________________________________________________________
Фельдшер ____________________________ произвел медицинский осмотр,
(фамилия, инициалы)
при котором установлена ___________________ степень опьянения, что
выражается в ____________________________________________________,
(описать признаки опьянения)
а также обнаружены особые приметы на теле, травмы, заболевания ___
__________________________________________________________________
При досмотре доставленного(ой) и вещей выявлено, изъято и принято
на хранение ______________________________________________________
(деньги в купюрах, сумма прописью, ценности, паспорт
__________________________________________________________________
или другие документы, удостоверяющие личность, их номер,
__________________________________________________________________
когда и кем выданы, оружие и другие запрещенные предметы)
N ______________ ячейки хранения изъятых вещей, что удостоверяется
понятыми:
1. ___________________ проживает _____________________ ___________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
2. ___________________ проживает _____________________ ___________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
Подписи: доставивших _____________________________________________
дежурного-инспектора ____________________________________
В связи с буйством и бесчинством _________________________________
(указать, в чем они выражались)
к вытрезвляемому применялись меры удержания ______________________
(указать часы и минуты)
Дежурный-инспектор __________________ Фельдшер ___________________
(подпись) (подпись)
Заключение фельдшера при выписке _________________________________
_________________________________
(подпись фельдшера)
Вещи, деньги, ценности, указанные в протоколе, получил(а),
претензий ________________________________________________________
(не имеет, если имеет, то описать какие)
С протоколом ознакомлен(а), освобожден(а) в "___" час. "____" мин.
"__" _____________ 19__ г.
Гражданином(кой) _________________________ добровольно уплачено за
(фамилия, инициалы)
содержание в вытрезвителе _______ руб. и ему (ей) выдана квитанция
N __________
_________________________________ ________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица, (фамилия, инициалы, подпись
помещавшегося на вытрезвление) дежурного-инспектора)
Сведения о личности нарушителя
Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ______________
Дата рождения _________________ Место рождения ___________________
__________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
Паспорт или другой удостоверяющий личность документ, N, когда и
кем выдан ________________________________________________________
Место работы, учебы ______________________________________________
(наименование организации, учреждения,
__________________________________________________________________
предприятия и его адрес)
Занимаемая должность ________________, зарплата _____________ руб.
Источник существования (если не работает) ________________________
Состав семьи ___________________, на иждивении ______________ чел.
Партийность _____________________________________________________.
(чл. КПСС, канд. в чл. КПСС, чл. ВЛКСМ, б/п)
Личность установлена _____________________________________________
(по адресному бюро, паспорту или другим
документам (N, серия))
При проверке по учетам ОВД выявлено ______________________________
(привлекался ранее
__________________________________________________________________
к административной ответственности, является владельцем оружия,
__________________________________________________________________
состоит на учете и в связи с чем и т.д.)
Гражданин(ка) ____________________________ "__" __________ 19__ г.
(фамилия, инициалы)
в "___" час. "___" мин. __________________________________________
__________________________________________________________________
(место подбора пьяного; существо правонарушения; нормативный акт,
__________________________________________________________________
предусматривающий ответственность за данное правонарушение)
Изложенные в протоколе факты подтверждают свидетели (потерпевшие):
1. ___________________ проживает _______________________ _________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
2. ___________________ проживает _______________________ _________
(фамилия, инициалы) (адрес) (подпись)
Подпись составителя
протокола _________
С протоколом ознакомился ____________________
(подпись нарушителя)
ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ
__________________________________________________________________
_____________________________________________ ____________________
(подпись нарушителя)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
начальника органа внутренних дел
Рассмотрев протокол N ___________ от "__" _______________ 19__ г.,
установил в действиях гражданина(ки) _____________________________
__________________________________________________________________
Принято решение __________________________________________________
(наложен штраф, предупрежден, направлен материал
__________________________________________________________________
на рассмотрение трудового коллектива, общественной организации)
Начальник ____________________________________ ___________________
(наименование органа внутренних дел) (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя, отчество _________________________________________________
3. Число, месяц и год рождения ___________________________________
4. Место рождения ________________________________________________
5. Адрес местожительства _________________________________________
6. Место работы и должность ______________________________________
(указать, по каким документам
__________________________________________________________________
удостоверена личность, номер документа, когда и кем выдан)
7. Партийность ___________________________________________________
8. Образование ___________________________________________________
9. Семейное положение ____________________________________________
10. Отметка об уплате за содержание в медвытрезвителе ____________
__________________________________________________________________
11. Карточка составлена "__" _____________ 19__ г.
Фамилия и подпись дежурного
по медвытрезвителю _____________________
12. Дата и время совершения правонарушения "__" __________ 19__ г.
13. Краткое описание правонарушения ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Кем и когда составлен протокол _______________________________
__________│_______________________________________________________
15. Принятые меры ________________________________________________
(указать меру воздействия)
__________________________________________________________________
16. Привлекался за нарушение антиалкогольного законодательства
ранее ____│_______________________________________________________
Начальник ____________________
(наименование органа
______________________________
внутренних дел)
_________________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.
Медицинский вытрезвитель при ___________ Медицинский вытрезвитель при __________
________________________________________ _______________________________________
(наименование органа внутренних дел) (наименование органа внутренних дел)
КОРЕШОК ПОРУЧЕНИЯ N __________ ПОРУЧЕНИЕ N _________
о направлении на обследование в кожно- о направлении на обследование в кожно-
венерологический диспансер венерологический диспансер
Фамилия ________________________________ Куда __________________________________
Имя ____________________________________
Отчество _______________________________ Кому __________________________________
Домашний адрес _________________________
________________________________________ Просим обследовать гр-на(ку) __________
Предварительный диагноз ________________ Ф.И.О. _______________________________,
________________________________________ проживающего(ую) ______________________
Об обязательности немедленной явки на
обследование и ответственности за О явке указанного лица на обследование
уклонение от нее предупрежден(а). просим сообщить в наш адрес по телефону
Поручение на обследование получил(а). N _____________________________________
Подпись лица, направляемого Подпись ответственного лица ___________
на обследование ___________ "__" _____________ 19__ г.
Подпись ответственного лица ___________
"__" ___________ 19__ г.
Запись о подтверждении явки лица на
обследование:
Медицинский вытрезвитель при _____________________________________
Гор. __________________________________ "__" _____________ 19__ г.
Фамилия ___________________________ Имя __________________________
Отчество __________________________ Год рождения _________________
Место рождения ___________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
Место работы и адрес _____________________________________________
В соответствии с решением исполкома Вам предлагается уплатить
____________ руб. за содержание в медицинском вытрезвителе. Деньги
внесите непосредственно в медицинский вытрезвитель или на текущий
счет N _____________________ в ___________________________________
отделении Госбанка.
При неуплате в 10-дневный срок задолженность взыскивается в
принудительном порядке.
М.П.
Начальник медицинского вытрезвителя
___________________________________
(подпись)
Счет получил ______________________
(подпись)
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАДПИСЬ
Я, ______________________________________________, государственный
нотариус _________________________________________ Государственной
нотариальной конторы ________________________________ на основании
ст. ______________ Положения о государственном нотариате _________
________________________________ предлагаю по настоящему документу
взыскать с ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в гор. ________________________, доме N ________,
по ул. ____________________________, работающего(ей) в ___________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, должность)
в пользу медицинского вытрезвителя при ___________________________
_____________ т/счет N __________ в ______________________________
_____________ отделении Госбанка неуплаченную в срок задолженность
за содержание в медицинском вытрезвителе в сумме ____________ руб.
__ коп. Кроме того, подлежат взысканию в возмещение уплаченной
взыскателем государственной пошлины 30 копеек.
Всего предлагается взыскать _________________________ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
Настоящая исполнительная надпись совершена "__" __________ 19__ г.
Зарегистрирована в реестре за N ___________________
Государственная пошлина взыскана в сумме 30 копеек.
Государственный нотариус
________________________
(подпись)
Штамп
медицинского
вытрезвителя
Выдана гр-ну(ке) _________________________________________________
о том, что он(а) находился(лась) в медицинском вытрезвителе при
отделе внутренних дел ____________________________________________
горрайисполкома с _______ час. "__" _____________ до ________ час.
"__" ____________ 19__ г.
Дежурный-инспектор
медицинского вытрезвителя
при отделе внутренних дел
_________________________
(горрайисполком)
___________________________ __________________
(звание, фамилия, инициалы) (подпись)
"__" ____________ 19__ г.
N п/п | Ф.И.О. | Сос- тоя- ние | Меди- цин- ская по- мощь | Время вызова и при- бытия скорой мед. помо- щи, N брига- ды | Отметка работников органов здравоох- ранения о возможнос- ти содер- жания в вытрезви- теле | Мед. помощь, оказан- ная ра- ботни- ками скорой помощи | Куда и кем госпи- тали- зиро- ван (на- прав- лен) | Диагноз, установ- ленный в учрежде- нии ор- ганов здраво- охране- ния | Ф.И.О., подпись дежур- ного фельд- шера вытрез- вителя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Лист N _____________ Начат _____________________
Окончен ___________________
Наименование лекарственного средства _____________________________
Приход | Расход | |||||
дата полу- чения | откуда получено и N документа | коли- чество | дата | Ф.И.О. больного, N по журналу регистрации | доза (количество) | подпись, Ф.И.О. фельдшера |
Дата | Фамилия, имя, отчество фельдшера | Получено из аптеки (ко- личество) | Получено по смене (кол-во) | Расход | Остаток | Подпись фельдшера |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. Трушин В.П. - первый заместитель Министра внутренних дел
СССР, генерал-лейтенант внутренней службы
(председатель комиссии)
2. Лежепеков В.Я. - заместитель Министра внутренних дел СССР,
генерал-полковник
3. Елисов Б.К. - заместитель Министра внутренних дел СССР,
генерал-полковник внутренней службы
4. Мельник И.Ф. - начальник Управления кадров МВД СССР,
генерал-лейтенант
5. Аникиев А.В. - заместитель начальника ГУООП МВД СССР,
генерал-майор внутренней службы
6. Романов В.Л. - заместитель начальника Медицинского
управления МВД СССР, полковник внутренней
службы
7. Веремеенко И.И. - заместитель начальника ВНИИ МВД СССР,
полковник милиции
8. Щеткин А.Г. - начальник 4 отдела ГУООП МВД СССР,
полковник милиции
9. Староверов Г.И. - заместитель начальника отдела Финансово-
планового управления МВД СССР, полковник
внутренней службы