Действующий
по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации
________________________________________________________________________.
(дата призыва гражданина на военную службу по мобилизации)
____________________________________________ военную службу проходил
(фамилия и инициалы гражданина)
в_______________________________________________________________________.
(наименование федерального органа исполнительной власти
(федерального государственного органа), в котором гражданин проходил
военную службу на день увольнения с военной службы или на день гибели
Погиб (умер)_______________________________________________________.
(дата гибели (смерти) гражданина)
Пенсия за выслугу лет выплачивалась_________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование уполномоченного органа федерального органа
исполнительной власти (федерального государственного органа),
осуществлявшего выплату пенсии за выслугу лет погибшему (умершему)
гражданину до приостановления ее выплаты)
О других членах семьи_______________________________________________
(фамилия и инициалы погибшего (умершего) гражданина)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), родственное отношение к
погибшему (умершему) гражданину, адрес места жительства члена семьи, его
контактный телефон, адрес электронной почты)
Прошу причитающуюся мне ежемесячную компенсационную выплату
перечислить на счет ____________________________________________________,
открытый в_______________________________________________________________
(наименование банка и его реквизиты)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1)_______________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________
4)_______________________________________________________________________
5)_______________________________________________________________________
6)______________________________________________________________________.
"___" __________ 20__ г. _________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к
Правилам осуществления ежемесячной
компенсационной выплаты отдельным
категориям военнослужащих
