3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

Паспортные данные*(2): серия ____________ номер ____________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________,

дата и место рождения __________________________________________________.

3.1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для

физических лиц) _________________________________________________________

3 ². Согласие заявителя (для юридических лиц - физического лица, подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных"____________________________________________.

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство

и др. - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение ________________________

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность*(3) энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______________ кВт при

напряжении*(4)_____ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет __________кВт при напряжении*(4)_____ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при

напряжении*(4) _____ кВ.

6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III

(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).

7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

________________________________________________________________________.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта

(в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения

мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств

9. Намерение воспользоваться рассрочкой платежа за технологическое присоединение_____________________________.

За предоставление рассрочки платежа за технологическое присоединение сетевой организации заявителем выплачиваются проценты. Проценты начисляются на остаток задолженности заявителя и подлежат оплате одновременно с очередным платежом, которым погашается частично или полностью такая задолженность. Размер процентов (в процентах годовых) за каждый день рассрочки определяется в размере действовавшей на указанный день ключевой ставки Центрального банка Российской Федерации, увеличенной на 4 процентных пункта.

10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) _____________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Заявитель

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(выделенный оператором подвижной

радиотелефонной связи абонентский номер