стоимость приобретаемых (приобретенных) физическим лицом акций создаваемого путем учреждения фонда, страховой организации __________ (тыс. руб.), их совокупная номинальная стоимость __________(тыс. руб.).

Место жительства:_______________________________________________________.

(почтовый индекс, адрес места жительства (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность:______________________________________.

(вид документа, серия и номер документа,

кем и когда выдан, дата рождения, место

рождения владельца документа)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в

качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и

органа, выдавшего документ,_____________________________________________.

Банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской

деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований

кредитных организаций):_________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии):________________.

Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица

гражданства указывается "лицо без гражданства"):________________________.

Номер телефона (факса), по которому со мной можно связаться в рабочее

время:

________________________________________________________________________.

N п/п	Наименование финансовой организации	Дата представления документов (дата оплаты акций (долей) финансовой организации)	Стоимость приобретаемых акций (долей) финансовой организации и(или) номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционеру (участнику) финансовой организации, в отношении которого устанавливается контроль (совокупная номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционерам (участникам) финансовой организации, в отношении которых устанавливается контроль), тыс. руб.	Размер доли в уставном капитале финансовой организации после приобретения акций (долей) финансовой организации и (или) размер доли в уставном капитале финансовой организации, принадлежащей акционеру (участнику), в отношении которого устанавливается контроль (совокупный размер доли в уставном капитале, принадлежащей акционерам (участникам) финансовой организации, в отношении которых устанавливается контроль), %	Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций (Центр допуска)
1	2	3	4	5	6

N п/п	Виды доходов, расходов и обязательств	Величина доходов (расходов)2 и обязательств3 (тыс. руб.)
1	2	3
1	Глава 1. Сведения о доходах
2	Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству
3	Доход от предпринимательской деятельности
4	Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в кредитных организациях (банках)
5	Доход от ценных бумагДоход от участия в уставном (складочном) капитале коммерческих корпоративных организаций
6	Иные доходы (указать вид дохода):а)б)...
7	ИТОГО по главе 1:
8	Глава 2. Сведения о расходах
9	Сумма налогов, уплаченных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах4
10	Сумма налогов, уплаченных в соответствии с личным законом иностранного физического лица4
11	Сумма налогов, обязанность по уплате которых не прекращена в связи с тем, что установленный срок их уплаты не наступил4
12	Сумма, подлежащая взысканию на основании исполнительных документов
13	Сумма вложений физического лица в акции (доли) коммерческих корпоративных организаций5 - всего, в том числе:в акции (доли) кредитных организацийв акции (доли) страховых организацийв акции негосударственных пенсионных фондовв акции управляющих компанийв акции (доли) микрофинансовых компанийв акции (доли) иных коммерческих корпоративныхорганизаций, в том числе:в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами)в акции (доли) юридического лица, входящего в состав группы лиц, владеющей более 10 процентами акций (долей) финансовой организации, в которую входит физическое лицо5
14	Сумма иных финансовых вложений физического лица5
15	Сумма собственных средств физического лица, указанная в полученном, но не реализованном предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей):кредитных организацийстраховых организацийнегосударственных пенсионных фондовуправляющих компаниймикрофинансовых компанийили неиспользованная часть этой суммы, если указанное согласие Банка России было реализовано частично
16	Иные фактически произведенные расходы (указатьвид расхода)6:а)б)...
17	ИТОГО по главе 2:
18	Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 17)
19	Глава 3. Сведения об обязательствах7
20	Кредитор (иное юридическое или физическое лицо, перед которым имеется обязательство), срок обязательства, сумма обязательства8
21	ИТОГО по главе 3:

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности, на дату, предшествующую дате представления Сведений (в случае получения последующего согласия (одобрения) Банка России - дате оплаты по сделке, направленной на приобретение акций (долей) финансовой организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации); при проверке правомерности оплаты акций (долей) кредитной организации - дате оплаты акций (долей).

N п/п	Вид (наименование) имущества9	Основание приобретения10	Форма собственности11	Фактический адрес	Параметры, характеризующие недвижимое имущество (в том числе площадь здания, строения, земельного участка и так далее)	Стоимость (по цене приобретения или по данным организации технической инвентаризации или рыночная стоимость) (тыс. руб.)12
1	2	3	4	5	6	7

N п/п	Вид и марка транспортного средства13	Основание приобретения14	Форма собственности15	Место регистрации	Стоимость (по цене приобретения или рыночная стоимость) (тыс. руб.)12
1	2	3	4	5	6

N п/п	Полное фирменное наименование и фактический адрес кредитной организации (банка)	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (тыс. руб.)16
1	2	3	4	5	6

N п/п	Полное фирменное наименование, организационно-правовая форма коммерческой корпоративной организации или наименование производственного кооператива или фермерского хозяйства17	Фактический адрес	Уставный (складочный) капитал (тыс. руб.)18	Доля в уставном (складочном) капитале коммерческой корпоративной организации или пай члена производственного кооператива, или доля в имуществе фермерского хозяйства)19	Основание20
1	2	3	4	5	6

N п/п	Ценная бумага21	Эмитент, выпустивший ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость (тыс. руб.)22
1	2	3	4	5	6

ИТОГО по подразделу IV "Участие в коммерческих корпоративных организациях и ценные бумаги" - суммарная стоимость акций (долей участия) в уставных (складочных) капиталах коммерческих корпоративных организаций, паев члена производственного кооператива, долей в имуществе фермерского хозяйства (тыс. руб.)________________.

ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.)_____________.

Я,_________________________________________________________________:

с проверкой Банком России в лице Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций (Центра допуска) достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов согласен (согласна);

обязуюсь представить по запросу Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций (Центра допуска) данные, поясняющие информацию, указанную в настоящих Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки моего финансового положения;

свидетельствую, что перечисленные мною в разделах I и IV настоящих Сведений банковские счета не находятся под арестом;

подтверждаю, что право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мной в настоящих Сведениях, не ограничено (не обременено).

Достоверность и полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.

"__"______________20____года__________________________________________

(подпись лица, представившего Сведения)

Приложения (опись приложенных документов с указанием количества листов):