Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих в связи с ________________________________________________

(указывается страховой случай

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму получал ______________________________________

(да или нет)

Выплату прошу произвести через _____________________________________

(наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь

(фамилия, инициалы заявителя)

от получения страховых сумм по обязательному государственному

страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и

нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" __________ _____  г. Подпись заявителя ___________________

Подпись _______________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

следственного

_____________________________________________

органа Следственного комитета Российской

Федерации)

__________________________ _________________ ______________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

______________________________

* Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Журнал
учета документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих

N п/п	Воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество (при его наличии) застрахованного лица	Страховой случай, дата наступления	Краткие обстоятельства наступления страхового случая	Вид оформленного документа в связи с наступлением страхового случая, дата оформления	Дата и способ вручения (направления) документа застрахованному лицу (выгодоприобретателю)	Подпись лица о получении документа (сведения о получении документа)