М.П.

______________________________

* Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Форма

Руководителю ____________________________

(наименование страховщика)

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при его

наличии)

проживающего по адресу: _________________

_________________________________________

________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________

(вид документа, серия, номер,

_________________________________________

когда и кем выдан)

Контактный телефон: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих в связи с ________________________________________________

(указывается страховой случай

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму получал ______________________________________

(да или нет)

Выплату прошу произвести через _____________________________________

(наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь

(фамилия, инициалы заявителя)

от получения страховых сумм по обязательному государственному

страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и

нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" __________ _____  г. Подпись заявителя ___________________

Подпись _______________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного