Действующий
об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении
застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы
N _____ "___" _________ ____ г.
________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходящему военную службу в ____________________________________________
(указывается наименование военного
________________________________________________________________________,
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"___"___________________г. установлена инвалидность _____________ группы
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в
________________________________________________________________________,
со справкой,выданной федеральным учреждением медико-социальной
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.
_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
органа Следственного комитета Российской
__________________________ _________________ ______________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37
Руководителю ____________________________
(наименование страховщика)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, серия, номер,
_________________________________________
Контактный телефон: _____________________
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ____________________
