┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

(наименование организации - представителя │

налогоплательщика) │

                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          │
Подпись_____ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
                  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘          │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│

* отчество при наличии

┌┐                                                                                               ┌┐
└┘                                                                                               └┘

┌┐ ┌┐

  ┌─┐         ┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘штрих-код└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

0180 8025 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┐
                КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр.│ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Раздел 1. Сумма единого сельскохозяйственного налога, подлежащая

уплате в бюджет, по данным налогоплательщика

Показатели Код строки Значения показателей

(в рублях)

1 2 3

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код по ОКТМО                         001   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  Сумма авансового платежа к                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 уплате по сроку не позднее           002   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 двадцать пятого июля                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма авансового платежа к ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

отчетного года

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код по ОКТМО                         003   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

  Сумма налога, подлежащая                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 доплате за налоговый период          004   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (календарный год) по сроку                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

не позднее года, следующего

за истекшим налоговым

периодом

(стр.050 Разд.2 - стр.002,

если стр.050 Разд.2 - стр.

002 >= 0)

  Сумма налога к уменьшению за               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 налоговый период (стр.002 -          005   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 стр.050 Разд.2, если стр.050               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма налога к уменьшению за ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Разд.2 < стр.002)

Раздел 2. Расчет единого сельскохозяйственного налога

Показатели Код Значения показателей (в рублях)

строки

1 2 3

  Сумма доходов за налоговый                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 период, учитываемых при             010    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 определении налоговой базы                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘