│ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при │

│наличии) или наименование юридического лица) │

│ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, │

│подтверждающем уплату пошлины: │

│  ┌─┐                                   ┌─┐                            │
│  │ │ Для физического лица:             │ │ Для юридических лиц:       │
│  └─┘                                   └─┘                            │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ИНН ИНН │

│ СНИЛС КПП │

│КИО │

│Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика_________ │

│ │

│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │

│пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│

│статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О│

│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│

│собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│

│персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,│

│необходимых для предоставления государственной услуги. │

│ │

│Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и│

│других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на│

│обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в│

│Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с│

│предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в│

│соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.│

│N 152-ФЗ "О персональных данных". │

│(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│

│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│

│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети│

│"Интернет". │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│

│заявлении. │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или│

│представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│

│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│

│иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│

│наличии). │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 2
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам

Форма документа, подтверждающего согласие на обработку персональных данных

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных │
│данных_________________________________________________________________│
│Адрес места жительства________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата   │
│его выдачи и выдавший орган___________________________________________ │
│                                                                       │
│               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ               │
│                                                                       │
│     Настоящим выражаю согласие на обработку моих персональных данных, │
│предусмотренную частью  3  статьи 3  Федерального  закона  от   27 июля│
│2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях  предоставления│
│Федеральной службой по  интеллектуальной  собственности   (Роспатент) в│
│соответствии с Федеральным законом от  27  июля  2010 г.   N 210-ФЗ "Об│
│организации  предоставления  государственных  и  муниципальных   услуг"│
│государственной услуги по государственной регистрации полезной модели и│
│выдаче патента на полезную модель, его дубликата.                      │
│______________________________________________________________________ │
│                  (указывается название полезной модели)               │
│N заявки______________________________________________________________ │
│            (указывается при наличии регистрационного номера заявки)   │
│Заявитель                                                              │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта │
│              персональных данных и место жительства)                  │
│                                                                       │
│     Мне   известно,   что  предоставленные  мною персональные  данные,│
│которые   не    являются  необходимыми  для  предоставления  указанной │
│государственной     услуги,     будут       подвергнуты      обработке,│
│предусмотренной   Федеральным законом  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ,│
│при  этом    публикация  моих  персональных данных  будет  произведена │
│Роспатентом  в   соответствии с действующим законодательством.         │
│     Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно. В случае│
│отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба  по│
│интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных│
│данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4│
│части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.      │
│                                                                       │
│Подпись ______________________________     Дата_______________________ │
│           (фамилия, имя, отчество                                     │
│           (последнее - при наличии)                                   │
│          субъекта персональных данных)                                │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Форма поиска

Форма документа, подтверждающего согласие на обработку персональных данных