адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность;

выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности, дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения наименования юридического лица или адреса места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя);

оригинал действующей лицензии;

реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии;

опись прилагаемых документов (образец описи представлен в приложении N 4 к настоящему Административному регламенту).

Документы представляются на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

2.6.3. При предоставлении дубликата или копии лицензии:

заявление лицензиата о предоставлении дубликата (копии) лицензии (приложение N 5 к настоящему Административному регламенту), в котором указываются:

полное наименование юридического лица;

адрес места нахождения юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

идентификационный номер налогоплательщика;

номер и дата регистрации лицензии;

фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя;

адрес места его жительства;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

идентификационный номер налогоплательщика;

номер и дата регистрации лицензии;

наименование лицензирующего органа;

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата или копии лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины;

форма получения дубликата или копии лицензии, контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется), адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется).

В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

Документы представляются на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

2.6.4. При прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата:

заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение N 6 к настоящему Административному регламенту), в котором указываются:

регистрационный номер, дата предоставления и кем предоставлена лицензия;

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица;

организационно-правовая форма юридического лица;

адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), которые лицензиат намерен прекратить;

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию;

дата фактического прекращения лицензируемой деятельности;

номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица;

форма получения уведомления о решении лицензирующего органа;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя;

адрес его места жительства;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ, которые лицензиат намерен прекратить;

данные документа, удостоверяющего его личность;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию;

дата фактического прекращения лицензируемой деятельности;

номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя;

форма получения уведомления о решении лицензирующего органа;

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.

Документы представляются на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

2.6.5. При возобновлении действия лицензии:

уведомление об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекших за собой назначение административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата, в котором указываются:

регистрационный номер и дата предоставления лицензии;

наименование лицензирующего органа;