данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;

сведения о документе, на основании которого произошли изменения адреса места осуществления деятельности;

адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности;

номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется);

форма получения переоформленной лицензии.

При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, или в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении указываются:

организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс);

адрес места осуществления медицинской деятельности;

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - идентификационный номер налогоплательщика;

сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата установленным лицензионным требованиям;

сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг);

сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;

форма получения переоформленной лицензии, контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется), адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется).

При переоформлении лицензии на медицинскую деятельность индивидуальному предпринимателю:

заявление о переоформлении лицензии, которое подписывается индивидуальным предпринимателем и в котором указываются:

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

лицензируемый вид деятельности, который лицензиат намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс);

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя с указанием почтового индекса;

идентификационный номер налогоплательщика;

данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;

адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности в соответствии с перечнем заявляемых работ (услуг);

сведения о наличии выданного Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг);

контактный телефон, факс индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется) (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме);

форма получения лицензии.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях).

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций.

При намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении указываются:

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность;

выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности, дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения наименования юридического лица или адреса места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя);

оригинал действующей лицензии;

реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии;

опись прилагаемых документов (образец описи представлен в приложении N 4 к настоящему Административному регламенту).

Документы представляются на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

2.6.3. При предоставлении дубликата или копии лицензии:

заявление лицензиата о предоставлении дубликата (копии) лицензии (приложение N 5 к настоящему Административному регламенту), в котором указываются:

полное наименование юридического лица;

адрес места нахождения юридического лица;