┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

   ┌─┬─┬─┐                                                                       ┌─┬─┬─┐
 На │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов и (или) их копий на │ │ │ │ листах
   └─┴─┴─┘                                                                       └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем документе, подтверждаю: │ Сведения о представлении документа

                                              │                                      ┌─┬─┐
       ┌─┐                                    │    Данный документ представлен (код) │ │ │
       │ │ 1 - плательщик сбора,              │                                      └─┴─┘

│ ┌─┬─┐

       └─┘ 2 - представитель плательщика сбора│     ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │  на │ │ │ │              страницах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │     └─┴─┴─┘

└─┘ 2 - представитель плательщика сбора│ ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │            с приложением  ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │подтверждающих документов  │ │ │ │    листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │      и (или) их копий на  └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ с приложением ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │Дата представления документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    (фамилия, имя, отчество полностью)        │       Зарегистрирован │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │            за N       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ____________________ ____________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │      Фамилия, И.О.                  Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О. Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

(наименование организации - представителя │

плательщика сбора) │

                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
Подпись__________Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
       МП             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│

┌─┐                                                                                             ┌─┐
└─┘                                                                                             └─┘

┌─┐ ┌─┐

 ┌─┐           ┌─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ Штрих-код └─┘     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1040 2023 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘