┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________ │

│ │

│ 4. Дата смерти: число_____, месяц__________, год_________, время_________ │

│ │

│ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________│

│ │

│ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________│

│ │

│ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________│

│                                           ┌──┐                         ┌──┐               ┌──┐   │
 │ 6. Смерть наступила на месте происшествия │1 │, в машине скорой помощи │2 │, в стационаре │3 │,  │
│                                           └──┘                         └──┘               └──┘   │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│         ┌──┐                 ┌──┐                                                                │
│    дома │4 │, в другом месте │5 │                                                                │
│         └──┘                 └──┘                                                                │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ Для детей, умерших в возрасте до 1 года: │

│ │

│ 7. Дата рождения: число______, месяц ______, год _________, число месяцев ________, дней жизни___│

│ │

│ 8. Место рождения _______________________________________________________________________________│

│ │

│ 9. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________│

│ │

│------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────────────┐   ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │   │Код формы по ОКУД ______________________       ││
│ │развития Российской Федерации              │   │                                               ││
│ │                                           │   │Медицинская документация                       ││
│ │Наименование медицинской организации       │   │Учетная форма N 106/у-08                       ││
│ │                                           │   │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │                                           │   │                                               ││
│ │__________________________________________ │   │от 26 декабря 2008 г. N 782н                   ││
│ │адрес ____________________________________ │   │                                               ││
│ │Код по ОКПО ______________________________ │   │                                               ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│   │                                               ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │   │                                               ││
│ │__________________________________________ │   │                                               ││
│ │адрес ________________________             │   │                                               ││
│ └───────────────────────────────────────────┘   └───────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ │

│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ │

│ СЕРИЯ ________ N _________ │

│ Дата выдачи "___"___________________ _____г. │

│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │

│ серия_________N____ "___"___________20___г. │

│ │

│ 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________│

│                 ┌──┐          ┌──┐                                                               │
 │ 2. Пол: мужской │1 │, женский │2 │                                                               │
│                 └──┘          └──┘                                                               │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________ │

│ │

│ 4. Дата смерти: число_____, месяц__________, год_________, время_________ │

│ │

│ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________│

│ │

│ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________│

│ │

│ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________│

│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
 │ 6. Местность: городская │1 │, сельская │2 │                                                      │
│                         └──┘           └──┘                                                      │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 7. Место смерти: республика, край, область ______________________________________________________│