Действующий
печати ИУ) "___" ____________ 20__ г.
_______________________________ Отметка начальника органа внутренних
(место для подписи осужденного) дел о прибытии и убытии осужденного
Прибыл ________________ 20__ г.
(дата, подпись, гербовая печать)
Убыл __________________ 20__ г.
(дата, подпись, гербовая печать)
Корешок удостоверения N ______
На основании приказа за подписью начальника исправительного учреждения
(следственного изолятора) от "___" _____________ 20___ г. N _____________
осужденному ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
год рождения, ст.
УК Российской Федерации, срок,
_________________________________________________________________________
разрешен длительный, краткосрочный (нужное подчеркнуть) выезд из
исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи с __________
_________________________________________________________________________
(указать основание выезда в соответствии со
ст. 97 УИК Российской
в _______________________________________________________________________
продолжительностью ____ суток, из которых ______ суток на дорогу.
Удостоверение выдано "___" ___________ 20__ г.
Убыл "___"_________20__г.
Прибыл "___"_________20__г.
Начальник отдела специального учета __________________
Я, нижеподписавшийся осужденный(ая) _______________________________
________________________________________________________________________
даю настоящую подписку в том, что мне разъяснили порядок пребывания в
краткосрочном (длительном) выезде за пределы исправительного учреждения
Я предупрежден(а) об ответственности по
статье 314 Уголовного
кодекса Российской Федерации за уклонение от отбывания лишения свободы.
"__" ____________ 20__ г. ___________________________
Подписку отобрал ____________________________________
(должность, звание, фамилия)
____________________________________ "__" _____________ 20__ г.
