(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____ _______________20__ года

______________________________

* В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.

(образец)

Заявителю

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________

(почтовый адрес)

Уведомление

Настоящим __________________________________________________________

(полное фирменное наименование банка-агента)

в лице _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ___________________________________, уведомляет

Вас об отказе в осуществлении выплаты Банка России по вкладу в __________

_________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование банка-банкрота)

в соответствии с заявлением от ___ __________________ 20__ года в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается одно или несколько оснований в соответствии с пунктом 5.7

настоящего Указания)

В соответствии со статьей 8 Федерального закона "О выплатах Банка

России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не

участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в

банках Российской Федерации" Вы имеете право обжаловать настоящее

Уведомление в течение 30 дней со дня его направления.

Уполномоченное лицо

банка-агента ______________________/____________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

___ __________20 года

Реестр осуществленных банком-агентом выплат Банка России

Полное фирменное наименование банка-агента ______________________________

Регистрационный номер банка-агента ______________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Полное фирменное наименование банка-банкрота ____________________________

Регистрационный номер банка-банкрота ____________________________________

Номер по порядку	Номер кредитора по реестру требований кредиторов	Фамилия, имя, отчество	Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность		Размер выплаты Банка России в соответствии с реестром выплат Банка России		Адрес регистрации, адрес для почтовых уведомлений, контактный телефон, электронная почта (при наличии)		Место осуществления выплаты вкладчику		Размер осуществленной выплаты Банка России		Вид и реквизиты (дата и номер) документа банка-агента, подтверждающего осуществление выплат Банка России	Информация об изменениях в реестре выплат Банка России
														внесенных на основании изменений, поступивших из Банка России	внесенных банком-агентом при осуществлении выплат Банка России
1	2	3	4		5		6		7		8		9	10	11
Итого:

Уполномоченное лицо

банка-агента ______________________/____________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество)