Заведующий отделением _________________________________

Ф.И.О. подпись

"____"______________________г.

МП

Для типографии!

При изготовлении документа формат А 5

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Медицинская документация

Форма N 030-П/у

утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. N 255

Паспорт

врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

за ___ квартал 200__ г.

Ежеквартальная

(по состоянию на 1 число следующего за

отчетным кварталом месяца)

Утратило силу

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация

Форма N 030-Р/у_________

__________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255

(адрес)

          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Код ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Утверждаю:___________________________

Руководитель медицинской организации

"____"_______________________ 200____

Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам,

имеющим право на получение набора социальных услуг

(в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)

за период с _______________по __________________

 ┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│               Заполняется специалистом ОМК                │  Заполняется на основании сведений  │
│                                                           │        аптечного учреждения*        │
├────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┼──────┬───────┬───────┬───────┬──────┤
│ N  │ Дата  │  Код   │ Ф.И.О.  │ Серия и │ СНИЛС  │Серия и │ Дата │Наиме- │ Стои- │Отпуще-│Общая │
│п/п │выписки│(Ф.И.О.)│пациента │  номер  │        │ номер  │отпус-│нование│ мость │  но   │стои- │
│    │       │ врача  │         │страхово-│        │выписан-│  ка  │отпуще-│упаков-│упако- │мость │
│    │       │        │         │го полиса│        │  ного  │      │ нного │  ки   │  вок  │  1   │
│    │       │        │         │   ОМС   │        │рецепта │      │  ЛС   │       │       │отпус-│
│    │       │        │         │         │        │        │      │ (код) │       │       │  ка  │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│ 1  │   2   │   3    │    4    │    5    │   6    │   7    │  8   │   9   │  10   │  11   │  12  │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
└────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┴──────┴───────┴───────┴───────┼──────┤
                                                                     Итого                  │      │
                                                                                           └──────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

Итого на общую сумму_______________________________________________________________________________

(прописью)

Специалист ОМК _____________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Работник аптечного учреждения _____________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

______________________________

* представляется в ЛПУ 2 раза в месяц

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Утратило силу

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Форма поиска

Инструкцияпо заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"