┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(наименование организации / фамилия, имя, отчество(2) физического лица)

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРН(3)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  Сведения о физическом лице заполняются на странице 002
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                  ┌─┬─┬─┐                                              ┌─┬─┬─┐
  Данное уведомление составлено на │ │ │ │  страницах с приложением копии документа(4)  │ │ │ │ на листах
                                  └─┴─┴─┘                                              └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем уведомлении, подтверждаю: │ Сведения о представлении уведомления

┌─┐ 1 - физическое лицо                               │
│ │ 2 - представитель физического лица(4)             │
└─┘ 3 - руководитель организации                      │

┌─┐ 1 - физическое лицо │

    4 - представитель организации(4)                  │                                       ┌─┬─┐
                                                      │ Данное уведомление представлено (код) │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │                                       └─┴─┘

4 - представитель организации(4) │ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │   ┌─┬─┬─┐
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │на │ │ │ │   страницах с приложением копии

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │   └─┴─┴─┘   документа(4)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │   ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘ документа(4)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │на │ │ │ │   листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
  (фамилия, имя, отчество(2) руководителя организации  │Дата представления    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
             либо представителя полностью)            │уведомления           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   │
  ИНН(1)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   │Зарегистрировано ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│

E-mail _____________________________________ │

│

                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐      │
  Подпись ___________  Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │      │ ________________________  ____________________
             МП            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘      │    Фамилия, И.О.(2)              Подпись

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

_____________________________

(1) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН

(Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской

Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

(2) Отчество указывается при наличии.

(3) ОГРН указывается для российской организации.