(должность, ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица)

заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате

______________________________________________________________________________

(наименование, изготовитель, заводской номер)

установлены игровые программы с технически заложенным процентом выигрыша

не ниже 90 процентов.

2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в игровых

программах составляет

______________________________________________________________________________

(наименование и номер игровой программы, значение процента )

______________________________________________________________________________

3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового

оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых

программ с целью установления отсутствия в них недекларированных

возможностей, подтвержденных сертификатами ___________________________________

(наименование системы сертификации,

_____________________________________________________________________________,

номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)

и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша,

выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с

технической документацией на игровой автомат.

4. Декларация составлена на ___________ страницах.

5. Дата заполнения декларации ________________________________________________

(число, месяц, год)

__________________________ М. П. ________________ ____________________

(должность) (подпись) (ф.и.о.)

Приложение N 3
к Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением
требований законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации
и проведению азартных игр

Отчет организатора азартных игр, представляемый в ФНС России

Утратило силу

Приложение N 4
к Правилам представления организатором
азартных игр сведений,
необходимых для осуществления контроля
за соблюдением требований законодательства
о государственном регулировании деятельности
по организации и проведению азартных игр

Отчет организатора азартных игр

по состоянию на 31 декабря 20___ г.

Организатор азартных игр __________________________________________________________________________________

(наименование, ОГРН, ИНН)

Адрес ______________________________________________________________________________________________________

(место нахождения)

Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе

(тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в

игорной зоне _______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи)

Размер уставного капитала (млн. рублей) ____________________________________________________________________

N п/п	Полное наименование акционера (участника) (для физического лица - Ф.И.О.)	Адрес (место нахождения) юридического лица	Дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица	Основной государственный регистрационный номер юридического лица	Идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица)	Данные о последних изменениях в наименовании, организационно-правовой форме юридического лица	Доля акционера (участника) в уставном капитале
							по номинальной стоимости		в процентах от уставного капитала
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Приложение: ____ документов на ____ страницах.

Руководитель организатора азартных игр ___________________ М.П. __________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ___________________ __________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________________________________________________________________________________

Форма поиска

Отчет организатора азартных игр, представляемый в ФНС России