Действующий
Итого ________________________
Руководитель организатора азартных игр __________________ _________________
Главный бухгалтер __________________ _________________
_____________________________________________________
(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)
Приложение N 2
к
Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением
требований законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации
и проведению азартных игр
Декларация
о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату
1. Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организатора азартных игр)
______________________________________________________________________________
(ОГРН, ИНН, место нахождения)
в лице _______________________________________________________________________
(должность, ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица)
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате
______________________________________________________________________________
(наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены игровые программы с технически заложенным процентом выигрыша
2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в игровых
______________________________________________________________________________
(наименование и номер игровой программы, значение процента )
______________________________________________________________________________
3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового
оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых
программ с целью установления отсутствия в них недекларированных
возможностей, подтвержденных сертификатами ___________________________________
(наименование системы сертификации,
_____________________________________________________________________________,
номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)
и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша,
выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с
технической документацией на игровой автомат.
4. Декларация составлена на ___________ страницах.
5. Дата заполнения декларации ________________________________________________
__________________________ М. П. ________________ ____________________
(должность) (подпись) (ф.и.о.)
Приложение N 3
к
Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением
требований законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации
и проведению азартных игр
Отчет организатора азартных игр, представляемый в ФНС России
Приложение N 4
к
Правилам представления организатором
азартных игр сведений,
необходимых для осуществления контроля
за соблюдением требований законодательства
о государственном регулировании деятельности
по организации и проведению азартных игр
Отчет организатора азартных игр
по состоянию на 31 декабря 20___ г.
Организатор азартных игр __________________________________________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН)
