Действующий
Отчет организатора азартных игр в игорной зоне _____________________________
(наименование игорной зоны)
по состоянию на "____"___________ 200___ г.
Орган управления игорной зоной ____________________________________________________
Организатор азартных игр ____________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН)
Адрес ____________________________________________________
(место нахождения организатора азартных игр)
Разрешение на осуществление
деятельности по организации и
проведению азартных игр в игорной
зоне ____________________________________________________
(млн. рублей) ____________________________________________________
Наименование и вид игорного заведения, организации, ф.и.о. индивидуального предпринимателя, адрес (место нахождения) | Количество игровых столов (штук) | Количество игровых автоматов (штук) | Количество касс тотализаторов (штук) | Количество касс букмекерских контор (штук) | Численность работников по состоянию на последний день отчетного месяца (человек) | Количество посетителей игорного заведения за отчетный период (человек) | Количество объектов, в которых оказываются гостиничные услуги (единиц) | Количество объектов общественного питания (единиц) | Количество объектов, в которых проводятся зрелищно-развлекательные мероприятия (единиц) |
Итого ________________________
Руководитель организатора азартных игр __________________ _________________
Главный бухгалтер __________________ _________________
_____________________________________________________
(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)
Приложение N 2
к
Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением
требований законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации
и проведению азартных игр
Декларация
о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату
1. Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организатора азартных игр)
______________________________________________________________________________
(ОГРН, ИНН, место нахождения)
в лице _______________________________________________________________________
(должность, ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица)
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате
______________________________________________________________________________
(наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены игровые программы с технически заложенным процентом выигрыша
2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в игровых
______________________________________________________________________________
(наименование и номер игровой программы, значение процента )
______________________________________________________________________________
3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового
оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых
программ с целью установления отсутствия в них недекларированных
возможностей, подтвержденных сертификатами ___________________________________
(наименование системы сертификации,
_____________________________________________________________________________,
номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)
