В соответствии с частями 1 и 4 статьи 22 Федерального закона "О

выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации" и ____________________________________________________________

(ссылка на норму устава или на решение съезда политической

партии о делегировании данного полномочия)

__________________________________________________________________ решил:

(наименование органа политической партии)

назначить членом Центральной избирательной комиссии Российской Федерации

с правом совещательного голоса от политической партии ___________________

(наименование политической партии)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа __________________________, ______________________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт)

________________________________________________________________________.

(адрес места жительства, наименование основного места работы или службы,

занимаемая должность, при отсутствии основного места работы - род

занятий)

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания. 1. В решении приводится ссылка на положение устава политической партии, устанавливающее право органа политической партии назначить члена Центральной избирательной комиссии Российской Федерации с правом совещательного голоса, либо ссылка на решение съезда политической партии о делегировании этому органу такого права.

2. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

В политическую партию

__________________________________

(наименование политической партии)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ____________________________

(наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

2 статьи 22 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______ года, гражданство _________________,

(число) (месяц)

вид документа ___________________________, _____________________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________________________,