___________________________________

(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, содержится в пунктах "а" - "д" части второй статьи 6 Федерального закона "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", в соответствии с которой депутат Государственной Думы не вправе:

а) быть депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления, выборным должностным лицом иного органа государственной власти или органа местного самоуправления, замещать иную государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации;

б) находиться на государственной или муниципальной службе;

в) заниматься предпринимательской или другой оплачиваемой деятельностью, кроме преподавательской, научной и иной творческой деятельности. При этом преподавательская, научная и иная творческая деятельность не может финансироваться исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором или законодательством Российской Федерации;

г) состоять членом органа управления хозяйственного общества или иной коммерческой организации;

д) входить в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации или законодательством Российской Федерации.

Список
членов политической партии
_____________________________________,
(наименование политической партии)
включенных в федеральный список кандидатов

Общефедеральная часть

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в общефедеральной части списка)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в общефедеральной части списка)

...

Региональные группы кандидатов
________________________________
(номер региональной группы)

3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в региональной группе)

...

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания.	1. Нумерация кандидатов в списке должна быть сквозной.
	2. Указанный список представляется в двух видах: на бумажном носителе - официально заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии, а также в машиночитаемом виде.

Справка

Дана ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________ ____________________ _____________ года,

(число) (месяц)

в том, что он является __________________________________________________

(указать членство, участие, статус,

_________________________________________________________________________

наименование политической партии либо иного общественного объединения,

________________________________________________________________________.

дату регистрации и регистрационный номер общественного объединения)

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

политической партии

(иного общественного объединения)

Сведения
о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах

Я, кандидат ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)