М.П.

"_____"___________ 19___ г.

  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │                         Санитарный билет                            │
  │                                                                     │
  │    Индекс            Номер              Сектор       Участок        │
  │ ┌───────────┐      ┌───────────┐      ┌───────────┐  ┌───────────┐  │
  │ └───────────┘      └───────────┘      └───────────┘  └───────────┘  │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Фамилия ________________________________________________________ │

│ Имя ____________________________________________________________ │

│ Отчество _______________________________________________________ │

│ │

│ Командир войсковой части │

│ (начальник учреждения) ___________________________ │

│ (подпись) │

│ М.П. │

│ Действителен при предъявлении документа, удостоверяющего │

│ личность │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Реестр
счетов по оплате медицинских услуг, оказанных

_________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

военнослужащим (гражданам) ______________________________________

(номер войсковой части)

в соответствии с договором ______________________________________

(дата и номер договора)

за период с ________ по __________

┌────┬─────────────┬──────────────┬──────────────────────────────┬──────┐
│ N  │ Номер счета │ Фамилия, имя,│ Номер санбилета или документ │ Сумма│
│ п/п│ и дата его  │ отчество     │ удостоверяющий личность (на- │ к оп-│
│    │ оформления  │              │ именование, номер, дата выда-│ лате │
│    │             │              │ чи)                          │      │
├────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────────────────┼──────┤
│  1 │      2      │      3       │              4               │   5  │
├────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────────────────┼──────┤
│ 1.                                                                    │
│ ...                                                                   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Итого                                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                       (сумма цифрами и прописью)

     Приложение: ________________ финансовых отчетов на оплату оказанных
     медицинских услуг.

Бухгалтер                                 ______________________________
                                                   (подпись)

Руководитель учреждения                   ______________________________
                                                   (подпись)

"____"____________ 199___ г.


 _________________
*(1) Под иными гражданами понимаются лица, подлежащие медицинскому и психофизиологическому освидетельствованию в соответствии с нормативными актами ФСБ России, граждане, принимаемые на работу в органы безопасности, гражданский персонал органов безопасности.
 *(2) Под пенсионерами понимаются граждане из числа военнослужащих, уволенных с военной службы из органов государственной безопасности, органов контрразведки и органов безопасности по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состояния здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более (в льготном исчислении), и находящихся на пенсионном обеспечении в органах безопасности.
 *(3) Медицинская помощь лицам из числа гражданского персонала органов безопасности при отсутствии по месту их работы или по месту жительства военно-медицинских учреждении или при отсутствии в них соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования оказывается в учреждениях здравоохранения на общих основаниях с другими гражданами Российской Федерации.
 *(4) Используется органами безопасности, в которых имеются военно-медицинские учреждения.
 *(5) Используется органами безопасности, в которых имеются военно-медицинские учреждения.
 *(6) Виды медицинской помощи, предусмотренные целевыми программами, а также дорогостоящие виды медицинской помощи, утвержденные органами исполнительной власти и Минздравмедпромом России, военнослужащим органов федеральной службы безопасности оказываются за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения.

┌────┬─────────────┬──────────────┬──────────────────────────────┬──────┐