М.П. М.П.

"____"___________ 19___ г. "____"___________ 19___ г.

Перечень
медицинских услуг, предоставляемых военнослужащим
органов федеральной службы безопасности и подлежащих
оплате за счет ФСБ России*(6)

1. Проведение отдельных видов медицинских обследований в целях определения годности граждан по состоянию здоровья к военной службе контроля за состоянием здоровья военнослужащих, определения причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у граждан с прохождением ими военной службы.

2. Все виды амбулаторно-поликлинической, в том числе доврачебной, медицинской помощи, включая:

диагностику и лечение острых и хронических заболеваний, ранений, контузий, увечий, травм, отравлений и несчастных случаев;

диагностику и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение;

проведению всех видов профилактических медицинских обследований, профилактических прививок;

диспансерное наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий.

3. Стоматологическая помощь а полном объеме, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики).

4. Стационарная медицинская помощь.

5. Коррекция речевых нарушений логопедическими методиками, оптические коррегирующие и косметические операции в случаях, когда это вызвано служебной необходимостью.

Угловой штамп Главному врачу ____________

войсковой части ___________________________

(учреждения) ___________________________

Направление

на медицинское обследование (лечение)

Направляется _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Номер санитарного билета __________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________

Цель направления на обследование (лечение) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг

от ________________ 199____ г. N ________.

Командир войсковой части _______________________________

(Начальник учреждения) (фамилия и.о.)

М.П.

"_____"___________ 19___ г.

  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │                         Санитарный билет                            │
  │                                                                     │
  │    Индекс            Номер              Сектор       Участок        │
  │ ┌───────────┐      ┌───────────┐      ┌───────────┐  ┌───────────┐  │
  │ └───────────┘      └───────────┘      └───────────┘  └───────────┘  │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Фамилия ________________________________________________________ │

│ Имя ____________________________________________________________ │