┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(город)

         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐    ┌─────┐        ┌─────┐        ┌────────┐
 улица   │                                                      │ д. │     │ корп.  │     │  офис  │        │
         └──────────────────────────────────────────────────────┘    └─────┘        └─────┘        └────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Расчетный счет        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   КПП                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   Лицевой счет               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   К/с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                   ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 Ответственный представитель:      │                                                                        │
                                   │                                                                        │
                                   └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(фамилия, имя, отчество)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                                   ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 Контактный телефон:               │                                                                        │
 (включая код города)              │                                                                        │
                                   └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

4. Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных договорах или охранных договорах:

                            ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 Вид                        │                                                                               │
                            ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 Номер                      │                                                                               │
                            ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 Дата                       │                                                                               │
                            ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 Характер современного      │                                                                               │
 использования              │                                                                               │
                            └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

5. Описание границы территории объекта культурного наследия и зон его охраны (краткое описание со ссылкой на

документ об утверждении):

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

6. Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом состоянии, включая малые

архитектурные формы, монументальную живопись и предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и

оборудование

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

7. Предмет охраны объекта культурного наследия:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

8. Основание для проведения работ по сохранению объекта культурного наследия:

Вид утвержденногодокумента
Регистрационный номер
Дата утверждения
Основное содержание проведения работ по сохранению объекта культурного наследия:
Срок начала работ:
Срок окончания работ:
Предполагаемое использование объекта культурного наследия:
Намечаемая очередность проведения работ по сохранности или локальных работ

9. Сведения о Заказчике:

Заказчик:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

учредительными документами (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘