Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(город)

         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐    ┌─────┐        ┌─────┐        ┌────────┐
 улица   │                                                      │ д. │     │ корп.  │     │  офис  │        │
         └──────────────────────────────────────────────────────┘    └─────┘        └─────┘        └────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(указать наименование работ)

Ранее выданное разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

___________________________________________________________________ _____________________________________

(указать орган государственной охраны объекта культурного наследия) (дата и номер)

Заказчиком работ является:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

учредительными документами

(фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения заказчика:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(город)

         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐    ┌─────┐        ┌─────┐        ┌────────┐
 улица   │                                                      │ д. │     │ корп.  │     │  офис  │        │
         └──────────────────────────────────────────────────────┘    └─────┘        └─────┘        └────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ

по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V"):

       ┌─┐
       │ │   выдать лично на руки*(4)
       └─┘

┌─┐

       ┌─┐
       │ │   направить по почте
       └─┘

┌─┐

       ┌─┐
       │ │   направить на электронный адрес
       └─┘

┌─┐

Приложение:

 ┌──┐
  │  │ материалы,  подтверждающие устранение указанных  в  предписании о
 └──┘ приостановлении работ по сохранению объектов культурного наследия

┌──┐

замечаний (нарушений) в ____ экз. на ____ л.

_________________________ ____________________ ____________________________________

(Должность) (Подпись) М.П. Ф.И.О. полностью

"_____"______________20___г.

_____________________________

*(1) наименование структурного подразделения

*(2) для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем

*(3) указать в случае проведения таких работ

*(4) необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке