┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Индекс) (Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(город)

         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐    ┌─────┐        ┌─────┐        ┌────────┐
 улица   │                                                      │ д. │     │ корп.  │     │  офис  │        │
         └──────────────────────────────────────────────────────┘    └─────┘        └─────┘        └────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐

                                   ┌─────────────────────────────────┐      ┌───────────────────────────────┐
Контактный телефон:                │                                 │      │                               │
(включая код города)               │                                 │ факс │                               │
                                   └─────────────────────────────────┘      └───────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐

                    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Сайт/ Эл. почта:    │                                                                                       │
                    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на возобновление работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ (на проведение противоаварийных работ либо работ затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта*(3)) федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(город)

         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐    ┌─────┐        ┌─────┐        ┌────────┐
 улица   │                                                      │ д. │     │ корп.  │     │  офис  │        │
         └──────────────────────────────────────────────────────┘    └─────┘        └─────┘        └────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(указать наименование работ)

Ранее выданное разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

___________________________________________________________________ _____________________________________

(указать орган государственной охраны объекта культурного наследия) (дата и номер)

Заказчиком работ является:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

указать полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

учредительными документами

(фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения заказчика:

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(город)

         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐    ┌─────┐        ┌─────┐        ┌────────┐
 улица   │                                                      │ д. │     │ корп.  │     │  офис  │        │
         └──────────────────────────────────────────────────────┘    └─────┘        └─────┘        └────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ

по сохранению Объекта) (нужное отметить - "V"):

       ┌─┐
       │ │   выдать лично на руки*(4)
       └─┘

┌─┐

       ┌─┐
       │ │   направить по почте
       └─┘