Действующий
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ┌──────────────┐ │
│ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ │ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ______│
│Региональное (межрегиональное) │ │ │
│ управление N │ Место │ │
│ ФЕДЕРАЛЬНОГО │ для │ │
│МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА │ фото │ _____________________________________________ │
│ │ │ _____________________________________________ │
│ │ │ Состоит в должности │
│ │ │ _____________________________________________ │
│ │ │ _____________________________________________ │
│ └──────────────┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ N │ Ф.И.О. │ Номер │ Место работы │ Основание │ Дата и │ Примечание │
│п/п│ получившего │ удостоверения │ (структурное │(документ о │ расписка в │ (возврат и │
│ │ удостоверения │ │ подразделение) │ приеме или │ получении │ уничтожение) │
│ │ │ │ должность │ выдаче) │ │ │
├───┼────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘