(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
Банковские реквизиты:______________ Банковские реквизиты: _______
БИК __________________ БИК ___________________

VII. Подписи сторон

Страховая медицинская организация: Организация:
____________________ __________________
М.П. М.П.
"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
_____________________________
* Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утверждается Федеральным фондом в соответствии со статьей 40 Федерального закона.
Приложение N 1
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 декабря 2010 г. N 1184н

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ______год.*

_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

Виды медицинской помощи
N строки
Единица измерения
Территор. нормативы объемов медицинс-кой помощи на одного жителя
Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения
всего на ___ год
в том числе:
январь - март
апрель - июнь
июль - сентябрь
октябрь - декабрь
А
1
2
3
4
5
6
7
8
Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС
1
 
 
 
 
 
 
 
- скорая медицинская помощь
2
вызов
 
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь (сумма строк 7 + 11 + 16)
3
посещение
 
 
 
 
 
 
- стационарная помощь (сумма строк 8 + 12 + 17)
4
к/день
 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах (сумма строк 9 + 13 + 18), в том числе
5
пациенто-день
 
 
 
 
 
 
1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы ОМС
6
 
 
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь
7
посещение
 
 
 
 
 
 
- стационарная помощь
8
к/день
 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах
9
пациенто-день
 
 
 
 
 
 
2. Дополнительные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов):
10
 
 Х
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь
11
посещение
 Х
 
 
 
 
 
- стационарная помощь
12
к/день
Х 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах
13
пациенто-день
Х 
 
 
 
 
 
3. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС:
14
 
 
 
 
 
 
 
- скорая медицинская помощь
15
вызов
 
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь
16
посещение
 
 
 
 
 
 
- стационарная помощь
17
к/день
 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах
18
пациенто-день
 
 
 
 
 
 
_____________________________
* - Устанавливаются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации
Приложение N 2
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 декабря 2010 г. N 1184н

Сведения
о численности застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

на 01.___. 20___ г.
(чел.)
N
Число застрахованных лиц
В том числе по группам застрахованных лиц
дети
трудоспособный возраст
пенсионеры
0-4 года
5-17 лет
18-59 лет
18-54 лет
60 лет и старше
55 лет и старше
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.