│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ копия первой заявки                                         │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ перевод заявки на русский язык                              │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ доверенность                                                │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ другой документ (указать)                                   │                  │                   │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи  │
│заявки)                                                                                                │
│                                                                                                       │
│     Прошу установить приоритет промышленного образца по дате                                          │
│   ┌─┐                                                                                                 │
│1  └─┘ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной       │

│   ┌─┐                                                                                                 │
│2  └─┘ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 ст. 1381 Кодекса)             │

│   ┌─┐                                                                                                 │
│3  └─┘ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса)                                              │

│   ┌─┐                                                                                                 │
│4  └─┘ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая  │

│┌─┐                                                             │   ┌─┐            │  (33) Код страны  │
│└─┘ N первой (более ранней, первоначальной) заявки              │   └─┘ Дата       │подачи по стандарту│