│Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено(назначены) заявителем(заявителями) │┌─┐                           │
│для ведения дел по получению патента от его(их) имени в Федеральной     │└─┘Патентным(и)  поверенным(и)│

│службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам    │┌─┐                           │
│                                                                        │└─┘Иным представителем        │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
 │(72) Автор (указывается полное имя)                             │Полный почтовый адрес места           │
│                                                                │жительства, включающий официальное    │
│                                                                │наименование страны и ее код по       │
│                                                                │стандарту ВОИС ST.3                   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
│                                                                │                                      │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│                                                                                                       │
 │     Я __________________________________________________________________________________________      │
│                                             (полное имя)                                              │
│                                                                                                       │
│прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента.                           │
│Подпись автора                                                                                         │
│                                                                                                       │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┤
 │                ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:                │Кол-во л. в 1 экз │    Кол-во экз.    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ описание промышленного образца                              │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ перечень существенных признаков промышленного образца       │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ комплект изображений изделия                                │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ чертеж(и) общего вида изделия (изделий)                     │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ эргономическая схема                                        │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ конфекционная карта                                         │                  │                   │

│┌─┐                                                             │                  │                   │
│└─┘ документ об уплате патентной пошлины (указать)              │                  │                   │