(дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент							Итого
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомообиля	применя-емый при грубых нарушениях условий страхования

7. Особые отметки _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _____________ (____________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

______________________________

* Отчество указывается при наличии.

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _______ N _________
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Срок действия договора с ___ ч. __ мин. "___" _______ 20__ г.

по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "___" _______ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период

использования транспортного средства в течение срока действия договора с

_______ 20__ г. по _______ 20__ г., с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.,

с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.

1. Страхователь _________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество* гражданина)

Собственник транспортного средства ______________________________________

(полное наименование юридического лица или

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество* гражданина)

2. Транспортное средство

Марка, модель транспортного средства ____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства __________________________

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного

средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный

документ): ______________________________________________________________

(вид документа, серия, номер)

Государственный регистрационный знак транспортного средства _____________

3. Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению ┌───────────┐
транспортным средством                                  │           │
                                                        ├───────────┤
лиц, допущенных к управлению транспортным средством     │           │
                                                        └───────────┘

N п/п	Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество*)	Водительское удостоверение (серия, номер)

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:

в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;

в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;

в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Страховая премия _________ рублей.

8. Особые отметки ____________________________________________________

Дата заключения договора "__" ______ 20__ г.

Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь: Страховщик/представитель страховщика: