Форма бланка
(утв. приказом Минздрава РФ от 10 ноября 1997 г. N 326)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование (штамп) учреждения	Код формы по ОтКуД 3108805 Медицинская документация Форма N 148-1/у-88 утверждена

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование (штамп)
учреждения

Код формы по ОтКуД 3108805
Медицинская документация
Форма N 148-1/у-88
утверждена

Минздравом России 1997 г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Серия.......... N ........

Рецепт " "..................19 г

(дата выписки рецепта)

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

За полную

стоимость Бесплатно Оплата: 50%

1 2 3

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

(полностью) ИОВ Дети Прочие

Возраст _________________________________________________________________

Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Ф.И.О. врача

(полностью) _____________________________________________________________

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Руб. │ Коп. │ Rp │

.........................................................................

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись и личная печать врача М.П.

"Согласовано"

Министерство внутренних дел

Российской Федерации

Форма поиска