Хроническая лучевая болезнь IV степени при наличии стойких нарушений функций организма, приводящих к значительному ограничению жизнедеятельности и требующих длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара.

Форма медицинского заключения
(утв. постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г. N 3)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень

тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых

или обвиняемых в совершении преступлений

от "___" _____________ 20__ г.  N ________

    Выдано

________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

________________________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования ________________________

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного

статьей (статьями) ___________________________________________

_______________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,

содержащегося под стражей в ___________________________________________.

(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

    Медицинское освидетельствование проведено на основании направления

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей,

выдавшем направление)

    Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:

_______________________________________________________________________.

Результаты медицинского освидетельствования: ___________________________

________________________________________________________________________

(краткий анамнез, результаты обследований)

_______________________________________________________________________.

    Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования

установлено*:

    наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых

заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или

обвиняемых в совершении преступлений

    необходимость дополнительного обследования _________________________

________________________________________________________________________

(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии с

указанным перечнем или необходимые

________________________________________________________________________

дополнительные обследования и срок их проведения)

_______________________________________________________________________.

Председатель комиссии ______________ ___________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены комиссии:

______________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

______________ _______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

     Место печати