(фамилия, имя (имена), отчество)

прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства -

страна прежнего обычного местожительства) _______________________________

Дата и место рождения ______________________________________________

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под

опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):

N	Фамилия, имя (имена), отчество	Дата и место рождения	Степень родства (отношение по закону)

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не

достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и

обязанностями, определенными Федеральным законом "О беженцах".

"__" ______________ г. Подпись __________________________

Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно ___________________________

(подпись заявителя)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной миграционной
службы по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному приказом ФМС России
от 5 декабря 2007 г. N 452

АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации

┌──────────┐                          ┌─────────────────────────────────┐
│   Фото   │                          │Дело N ________________________  │
│          │                          │Дата подачи                      │
│  3 x 4   │                          │ходатайства ___________________  │
│          │                          │Дата заполнения                  │
│          │                          │анкеты ________________________  │
│          │ м.п.                     │Время _________________________  │
└──────────┘                          └─────────────────────────────────┘

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ________________________ Имя (имена) _________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией,

именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1) и период

их использования ________________________________________________________

3. Пол _____ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________

5. Место рождения (государство, полный адрес) ___________________________

_________________________________________________________________________

6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)

_________________________________________________________________________

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________

8. Гражданство (по рождению) ____________________________________________

9. Государство настоящего гражданства ___________________________________

10. Государство и адрес прежнего обычного местожительства _______________

_________________________________________________________________________

11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и по

каким причинам __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно ___________________________

(подпись заявителя)

12. Образование _________________________________________________________

12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ___________________

_________________________________________________________________________

12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ___________________

_________________________________________________________________________

12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан __

_________________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия ___________________________

Форма поиска

АНКЕТАлица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации

АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации