Чем болела за последние 2 месяца_________________________________________

Заключение врача:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача:__________________ Дата:______________________

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированной спермы пациентов

N п/п

Ф.И.О. пациента

Поступление спермы

Вид и среда криоконсервации

Место хранения в криохранилище

Число порций спермы

Подпись эмбриолога

Дата размораживания спермы

Расход спермы

Подпись эмбриолога

Дата сдачи спермы

Спермо-грамма

Число израсходованных порций спермы

Результат исследования размороженной спермы

Число оставшихся порций криоконсервированной спермы

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированной донорской спермы

                                                                      ┌────────────────┐
                                                                      │                │
                                                                      └────────────────┘

N п/п

N донора спермы

Поступление спермы

Вид и среда криоконсервации

место хранения в криохранилище

Число порций спермы

Подпись эмбриолога

Дата размораживания спермы

Расход спермы

Номер медицинской карты амбулаторного больного (реципиента)

Подпись эмбриолога

Дата сдачи спермы

Спермо-грамма

Число израсходованных порций спермы

Результат исследования размороженной спермы

Число оставшихся порций криоконсервирован-ной спермы

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных ооцитов пациенток

N п/п

Ф.И.О. пациентки

N медицинской карты амбулаторного больного

Дата криоконсервации

Число ооцитов

Вид и среда криоконсервации

Место хранения ооцитов

Подпись эмбриолога

Дата

Число размороженных ооцитов

Число оставшихся ооцитов

Число размноженных/число оплодотворенных ооцитов

Подпись эмбриолога

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных донорских ооцитов

N п/п	N донора ооцитов	Поступление ооцитов					Расход ооцитов			Номер медицинской карты амбулаторного больного (реципиента)	Подпись эмбриолога
		Дата забора ооцитов	Число ооцитов	Вид и среда криоконсервации	Место хранения ооцитов	Подпись эмбриолога	Дата инсеминации	Число размороженных ооцитов	Качество размороженных ооцитов

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных эмбрионов

N п/п

Ф.И.О. пациентов, номер доноров эмбрионов

N медицинской карты амбулаторного больного

Дата криоконсервации

Число эмбрионов

Стадия развития эмбрионов

Качество/ оценка эмбрионов

Вид и среда криоконсервации

Место хранения эмбрионов

Подпись эмбриолога

Дата

Число размороженных эмбрионов

Качество эмбрионов после размораживания

Перенесенных эмбрионов

Число оставшихся эмбрионов

Подпись эмбриолога

Журнал учета искусственных инсеминаций

Дата	Ф.И.О. пациентки	Номер донора	Донорская/ гомологичная сперма	Замороженная/ не подвергнутая криоконсервации сперма	Спермо-грамма	Подпись эмбриолога

Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Я (Мы),__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:

   ┌─┐
   │ │ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
   └─┘

   ┌─┐
   │ │ экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции
   └─┘ сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)

   ┌─┐
   │ │ искусственной инсеминации (ИИ)
   └─┘

с использованием:

   ┌─┐
   │ │ криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы
   └─┘

   ┌─┐
   │ │ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов
   └─┘

   ┌─┐
   │ │криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов
   └─┘

прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ

   ┌─┐
   │ │эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по
   └─┘___________________________________хромосомам

Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ и известно, что:

- для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

- в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или способ лечения;

- лечение может оказаться безрезультатным;

- преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода;

- сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

- до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие, как показание к применению, или указывает беременность, как противопоказание к применению. Мне (нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На использование этих препаратов я (мы)

        ┌─┐                     ┌─┐
        │ │ даю (ем) согласие   │ │ не даю (ем) согласие.
        └─┘                     └─┘

Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ прошу (просим):

    ┌─┐
    │ │ криоконсервировать
    └─┘

    ┌─┐
    │ │ утилизировать
    └─┘